HISTORIA CLÍNICA

Caso Clínico preparado por la residente Luz Adriana Rendón Arias, del V Sem. del Posgrado de OIA y Ortodoncia de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Antioquia.

Asesores: Dr. Alejandro Sánchez.

ORL: Dr. Jorge Puerta.

Fecha: 20 de Noviembre de 2006.

Ortodoncista tratante: José Ignacio Castro – Susalud.

1. IDENTIFICACION

Edad: 20 años. Residencia: Crra 39 # 72-50 Manrique.

Sexo: Femenino. Lugar de nacimiento: Medellín (Antioquia)

Estado civil: soltera. Ocupación: Desempleada. Bachiller.

2. MOTIVO DE CONSULTA

"Porque me da dificultad comer, me canso al hablar, al igual que cuando respiro; todo debido a que no cierro bien la boca. Y por estética también, pero mas que todo por tener mi mordida bien."

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS

Refiere tener limitaciones durante la masticación debido a su incapacidad para poner dientes en contacto y manifiesta dificultades al respirar por la nariz porque siente cansancio y además por costumbre de mantener la boca entre abierta. Refiere que en algunas ocasiones siente cansancio en la ATM en las mañanas. Su mayor preocupación es funcional, sin embargo también refiere preocupaciones a nivel estético.

4. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLÓGICOS

MÉDICOS:

Presenta congestión nasal al contacto con polvo y con el frió. Adicionalmente no refiere antecedentes médicos de interés.

No ha sido hospitalizada, no refiere estar en tratamiento medico, ni ingiere medicamentos.

ODONTOLÓGICOS:

Ha recibido instrucciones de prevención y promoción en salud oral. Le han realizado procedimientos de operatoria, endodoncia, cirugía oral menor para extracción de los terceros molares inferiores y ortodoncia bimaxilar prequirúrgica desde hace 4 años. Se cepilla los dientes 3 veces al día y no utiliza seda dental.

Hábitos: Empuje lingual de los dientes anteroinferiores desde la niñez, históricamente sin manejo.

5. ESTADO SOCIOECONOMICO ACTUAL

Su núcleo familiar lo conforman 6 personas: mamá, papá y 4 hijos (edades: 22,20,18,13) Vive en una casa propia que cuenta con todos los servicios. Depende económicamente del hermano y la abuela paterna. Seguridad social con SISBEN nivel II.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Odontológicos

Mamá: Mordida abierta leve.

Médicos

Abuela paterna y bisabuelo: Cáncer pulmonar, Abuela materna: Diabetes, Hermanos: Asma.

7. EXAMEN FISICO

Paciente ubicada en tiempo, lugar y espacio, colaboradora y motivada, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, piel normal. Tipo corporal: ectomorfo. Posición postural: hombro derecho descendido. Eje longitudinal axial corporal y facial coincidentes.

Talla: 1.70 mts. Peso: 65 Kgr.

8. EXAMEN FACIAL

Paciente de tez trigueña, afebríl. Índice craneal braquicefálico e índice facial leptoprosópico.

Índice craneal: _Máxima anchura cefálica x 100 = 157 mm x 100 = 83.5%

Máxima longitud cefálica 188 mm

Índice Morfológico Facial: Altura Morfológica de la cara x 100 = 123 mm = 99.2%

Anchura bicigomática 124 mm

a. ANALISIS FRONTAL

Presenta asimetría transversal y vertical con predominio del lado derecho.

Línea media facial se encuentra asimétrica por desviación del mentón 2 mm hacia la derecha.

OJOS: Plano bipupilar desnivelado, el derecho descendido 1 mm con respecto al izquierdo; simétricos, con exposición de 2 mm de escleras.

Fascies adenoidea, presencia de doble pliegue palpebral.

OREJAS: medianas, con inserción en tercio medio, simétricas en posición y forma: ambas levemente telescópicas.

PLANO BIPUPILAR: Desnivelado, descendido aproximadamente 1 mm a la derecha.

LABIOS: Textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido, plano bicomisural levemente descendido a la derecha.

Gap Interlabial en reposo 6 mm.

En reposo expone 4 mm de los incisivos inferiores.

Línea de sonrisa: Sonrisa papilar, con exposición de incisivos superiores de premolar a premolar y 1 mm de encía.

Grosor del labio superior: 11 mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

Grosor del labio inferior: 14 mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

Labio superior mediano, inferior grueso, evertido y expone en reposo 5 mm de mucosa.

PLANO OCLUSAL: Plano oclusal descendido 1 mm a la derecha.

NARIZ: Evaluación por el otorrino: Recta. Piel gruesa, dorso nasal simétrico, punta nasal bien definida. Base nasal amplia. Narinas simétricas. Evaluación intranasal: Rinoscopia anterior evidencia vestíbulo nasal normal; septo nasal centrado, cornetes pálidos, no contactantes, sin hipertrofia ni obstrucciones. Presenta evidencia de rinitis alérgica.

TERCIO MEDIO DE CARA: Región malar normal, región paranasal superior e infraorbitaria hipoplásica.

MENTÓN: forma ovalado, con aplanamiento del surco labiomental en selle labial forzado, asimétrico con desviación a la derecha aproximadamente 2 mm con respecto a la línea media facial, con un mayor grosor de los tejidos blandos al lado derecho en relación con el lado izquierdo. Con un cuerpo mandibular izquierdo mas ancho que el derecho.

Análisis de Quintos	Clínico	Fotográfico
Distancia Intercantal	30.5mm	32mm
Distancia Interalar	33mm	33.5mm
Distancia intercantos ojo derecho	31mm	28mm
Distancia intercantos ojo izquierdo	31mm	28mm
Distancia canto externo a pabellón derecho	29mm	24mm
Distancia canto externo a pabellón izquierdo	28.5mm	21mm
Distancia Intercomisural	49mm	46mm
Distancia Interiris	46mm	48mm
Distancia Interpupilar	60mm	55mm
Distancia Intercomisural en sonrisa	61mm

Análisis de Tercios	Clínico	Fotográfico
Superior	69.5mm	63mm
Medio	54.5mm	52mm
Inferior	76mm	74mm
Distancia Subnasal-Stomion 1	25.5mm	23mm
Distancia Stomion 2 – Mentón	51mm	48mm
Distancia Incisivo inferior a Mentón	48mm

b. ANALISIS SAGITAL

PERFIL: Levemente convexo.

TIPO FACIAL: Ortognático.

NARIZ: Dorso recto, sin presencia de giba osteocartilaginosa, punta nasal bien definida, sin rotaciones.

ÁNGULO NASO LABIAL: Recto.

DISTANCIA Mn-CUELLO: 50 mm.

DISTANCIA ICI-Mn DE TEJIDOS BLANDOS: 48 mm

MALAR Y PARANASAL: Con buena proyección. Mayor proyección anteroposterior del lado derecho que del lado izquierdo.

REGIÓN INFRAORBITARIA: Hipoplásica.

LABIOS: Superior mediano, inferior proquélico y evertido; con incompetencia labial.

SURCO MENTOLABIAL: profundo: profundidad de 5 mm en reposo.

MANDÍBULA: Plano mandibular inclinado. Angulo goniaco del lado izquierdo levemente descendido en relación con el del lado derecho.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

PARÁMETRO	Promedio y D.E	Fotográfico
Contorno Facial	12.2 ± 4.4	5º
Angulo nasolabial	M: 90º-100º F::95º-a05º	97 º
Posición del labio superior	3,5mm	+2
Posición del labio inferior	2,2mm	+7
Cero meridiano (Perp N-Pog)	0mm	-+2.5
Angulo mentón-cuello	110º±8	145 º
Longitud labio superior	M:22.1±2.4mm F: 19.4±1.6mm	23mm
Longitud labio inferior	M:47.7±4.5mm F: 43.1±4.5mm	48mm
Perpendicular G –Sn	6±3	0mm
Perpendicular G – Pog	-4±2	-3mm
Perpendicular SN – Labio Superior	0±2	+7mm
Perpendicular SN – Labio Inferior	2±2	-8mm

c. ANALISIS FUNCIONAL

RESPIRACIÓN: Mixta, con mayor frecuencia oral.

FONACIÓN: Adecuada.

DEGLUCIÓN: Deglución atípica, empuje lingual simple y con contracción de la musculatura perioral y del mentón, en reposo con posición adelantada de la lengua.

HÁBITOS: Empuje lingual.

MASTICACIÓN: Bilateral.

LABIOS: Incompetencia Labial. Gap de 6 mm en reposo.

A.T.M.:

Apertura máxima: 46 mm.

Patrón de apertura y cierre: con desviación a la derecha y luego a la izquierda.

No hay presencia de ruidos ni brincos, no hay dolor a la palpación.

d. EXAMEN ESTOMATOLOGICO

Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: normales.

Rinofaringe: Normal y permeable, sin incremento del tejido adenoideo.

Úvula: grado II.

Paladar: normal.

Lengua: Color y forma normales, con pigmentaciones especialmente en los bordes laterales

debidas a melanosis racial; de tamaño grande, sin indentaciones, con una posición postural

sobre los incisivos inferiores.

Amígdalas: Grado II, crípticas, sin focos sépticos. Faringe granulosa.

Mallampati: Grado I.

Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.

Tejidos Periodontales:

Hallazgos al sondaje: Sondaje en normalidad.

No hay sangrado al sondaje. Biotipo periodontal superior grueso, inferior delgado.

Inflamación marginal y papilar generalizada leve. Pigmentación melánica en encía insertada superior e inferior.

No presenta recesiones gingivales.

Tejidos dentarios:

18 17 16 15 x 13 12 11 21 22 23 x 25 26 27 28

x 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 x

Presenta 28 dientes permanentes en boca.

14, 24, 38 y 48 extraídos con fines terapeúticos.

Obturaciones: Presenta Amalgama O-16, 26, OL en 46.

Pigmentación de color amarillento en tercio cervical por vestibular del 42.

e. ANALISIS DE MODELOS

ARCO SUPERIOR: Redondeado, asimétrico AnteroPosterior y transversalmente, paladar profundo.

No hay presencia de apiñamiento ni espaciamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 16/15 23/25 25/26.

Inclinaciones y rotaciones: D-25, rotación DP-27.

ARCO INFERIOR: Redondeado, con simetría aceptable.

Sin presencia de apiñamiento ni espaciamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 37/36 44/45 45/46 46/47.

Inclinación D y L del 46 con extrusión de la cúspide MV.

Rotación ML-45 y 35, MV-42 y 36.

PLANO TRANSVERSAL:

Distancia intermolar: Superior 45 mm, inferior 42.7 mm. (Fosa central de 16,26, 36, 46).

Distancia intercanina: Superior 33.8 mm, inferior 31.5 mm. (Cúspide).

Línea media dentaría superior desviada 0.5 mm a la izquierda con respecto a la facial y la línea media inferior desviada 2 mm a la derecha con respecto a la facial. Líneas medias se encuentran desviadas 2.5 mm entre sí en Relación Céntrica (RC) y 1 mm entre ellas en Oclusión Habitual (OH).

Presenta mordida cruzada de segundos premolares a segundos premolares y borde a borde entre 26/36, 27/47.

PLANO ANTEROPOSTERIOR:

RELACIÓN DENTAL MOLAR (RC) MOLAR (OH) CANINA (RC) CANINA (OH)

(proyectadas)

DERECHA D/D Clase II a 3.5 mm Clase II a 1 mm Clase III a 2 mm Clase III a 4.5 mm

IZQUIERDA D/D Clase II a 2.5 mm Clase II a 1.5 mm Clase III a 5 mm Clase III a 4.5 mm

OVERJET – 3 mm en RC, -4.5 mm en OH.

PLANO VERTICAL:

OVERBITE : - 3 mm en RC, - 2 mm en OH.

Mordida abierta desde 26/36 a cúspides mesiales del 16/46.

CURVA DE SPEE: Derecha: 1.5 mm Izquierda:2 mm

f. FUNCION OCLUSAL

Deflexión mandibular de 1 mm con un componente lateroprotrusivo a la izquierda.

Contactos en oclusión habitual entre 47/18-17, cúspides distales de 46/16, 27/37.

Contactos en relación céntrica entre 47/18-17, 27/37.

Lateralidad derecha: 17/47, 27/37.

Lateralidad izquierda: 17/47, 27/37.

Protrusión: 16/46, 17/47, 27/37.

9. ANÁLISIS DE ESPACIO

v Según Sanín y Savara Indica dientes de tamaños variables, en su mayoría de tamaño mediano a excepción de 16,17,26,27,32,42,45,36,46,37,47, que son de tamaño grande y 41 y 43 que son de tamaño pequeño.

v Bolton: No se realiza el bolton total debido a la ausencia de 14 y 24. El bolton anterior es de 78.6 e indica que hay mayor masa dentaría en la zona anterior del arco inferior de aproximadamente 0.7 mm.

10. ANALISIS RADIOGRAFICO

Panorámica: Septiembre 18 de 2006. Edad de la paciente: 19 años

Las imágenes de las estructuras anatómicas son en general de aspecto normal.

Imagen de senos maxilares amplios y bien neumatizados. Cóndilos redondeados, el derecho de mayor grosor que el del lado izquierdo. Línea media dental superior se encuentra desviada 0.5 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial, la línea media inferior se encuentra desviada 2 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial, pero coincidente con la línea media del mentón.

Altura de ramas mandibulares asimétricas siendo la izquierda 4 mm mas larga que la derecha, Presenta asimetría de cuerpos mandibulares, siendo el del lado derecho 2 mm mayor que el del lado izquierdo. La amplitud de rama derecha es 3 mm mayor que la del lado izquierdo. Imagen de borde basilar bien definido.

Maxilar: Presenta 14 dientes permanentes. Todos en estadios 10 de Nolla, ausencia de 14 y 24. Relación corona - raíz 1:2, exceptuando 15, 25, 18, 28, que tienen una relación corona – raíz de 1:1.5. Convergencia radicular entre 13/15 23/25;

Mandíbula: Presenta 14 dientes permanentes. Todos en estadio de Nolla 10, ausencia del 38 y 48. Relación corona - raíz 1: 2. Divergencia radicular entre 34/35 44/45.

Se observan imágenes radiopacas compatibles con material de obturación y niveles de márgenes óseos levemente disminuidos.

Panorámica: Septiembre 18 de 2006. Edad de la paciente: 19 años

MEDIDA	LADO
	DERECHA	IZQUIERDA
1. Distancia Co-Gn	162 mm	160 mm
2. Distancia Go-Esc Sigm	46 mm	47 mm
3. Distancia Go-Gn	122 mm	120 mm
4. Amplitud de la Rama	35 mm	38 mm
5. Distancia Coronoides-Gn	132 mm	127 mm
6. Distancia Co-Go	60 mm	64 mm
7.Línea Media Facial	Línea media del mentón desviada 2.0 mm a la derecha.

Cefálica Lateral Septiembre 18 de 2006. Edad de la paciente: 19 años.

Base de Cráneo: Longitud de base de cráneo en el límite superior de la norma, ángulos SN-FH disminuido, lo que indica una base de cráneo anterior horizontal y SN-Articular levemente disminuido.

Maxilar Superior: En sentido horizontal se encuentra un maxilar de tamaño levemente aumentado y en posición adelantada, que se confirma con Lande, el ángulo SNA y Perp A. En sentido vertical encontramos una distancia S-ENP en la norma y la distancia N-ENA disminuida, lo que nos indica una altura medio facial disminuida y una rotación del maxilar en sentido antihorario. Los ángulos SN-PP y FH-PP se encuentran dentro de la norma.

Mandíbula: Las medidas del maxilar inferior en sentido sagital nos indican una posición adelantada cn respecto a la base de cráneo, lo cual se corrobora con las medidas encontradas en SNB, perpendicular FH y SN-Pog. Verticalmente encontramos una altura facial anteroinferior aumentada. Los ángulos SN-PM, FH-PM y el ángulo goniaco se encuentran en normalidad. Altura de la rama normal.

Norma compuesta de MacNamara: Nos indica una discrepancia maxilomandibular, por una mandíbula prognatica en relación al maxilar y una altura anteroinferior aumentada.

Intermaxilar: Wits es de -2.5 mm que nos indica relación esquelética de clase III leve. El ángulo PP-PM aumentado nos confirma el aumento de la AFAI.

Malar: El S-N-O y el NOA y O perpendicular NA nos indican tercio medio con una posición anteroposterior adecuada.

Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón está aumentada 5 mm, Proporciones Gl-Sn y Sn-Me indican tercio inferior de cara ligeramente aumentado.

Dentoalveolar:

Incisivos superiores retroinclinados respecto al plano palatino (106º) y al plano SN (84)º. Los Incisivos inferiores se encuentran proinclinados a 96º respecto al plano mandibular (90º).

Tejidos Blandos (Burstone y Legan): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) indica un perfil recto. La medida de Sn (PH) +3 mm y Pog (PH) es de 4mm, lo que nos indicaría unos tejidos blandos ubicados en el límite inferior para el maxilar superior y en el límite superior para la mandíbula. Labios proquélicos, mas acentuado en el labio inferior.

Posteroanterior. Noviembre 03 de 2006 Edad de la paciente: 19 años.

Se observa leve predominio de medidas transversales y vertiales en el lado derecho, exceptuando el cuerpo mandibular que presenta un predominio transversal hacia el lado izquierdo. La línea media facial se desnivelada, con desviación del mentón 2 mm hacia el lado derecho. La línea media dental superior se encuentra desviada 0.5 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial, la línea media inferior coincide con la línea media del mentón.

12. LISTADO DE HALLAZGOS:

SISTEMICO:

Rinitis alérgica.

OROFUNCIONAL:

Respiración Mixta.

Deglución atípica: Empuje lingual simple

FACIAL:

Perfil levemente convexo, ortognático

Braquicefálico, leptoprosópico.

Predominio transversal y vertical del lado derecho.

Plano bipupilar desnivelado, descendido a la derecha 1 mm.

Hipoplasia leve de región infraorbitaria y paranasal superior.

Base nasal amplia.

Incompetencia labial (Gap de 6 mm).

Selle labial forzado.

Plano bicomisural descendido 1 mm a la derecha.

Plano oclusal descendido 1 mm a la derecha.

Labio inferior proquélico y evertido.

Sonrisa gingival.

Desviación del mentón 2 mm a la derecha.

PERIODONTAL: Gingivitis marginal y papilar generalizada leve asociada a factor local. Melanosis racial.

DENTAL:

Múltiples obturaciones en estado aceptable.

Incisivos inferiores proinclinados.

Incisivos superiores retroinclinados.

Deflexión mandibular a la izquierda.

Sobremordida horizontal -3 mm, y vertical -3 mm

Relación canina Clase III bilateral.

Relación molar clase II bilateral.

Línea media dentaría superior desviada 0.5 mm a la izquierda.

Línea media inferior coincidente con la línea media del mentón y deviada 2 mm a la derecha con respecto a la línea media facial.

Mordida abierta anterior y posterior.

Mordida cruzada anterior y media.

ATM

Asintomática.

ESQUELÉTICO:

Relación esquelética clase III debida a discrepancia maxilo-mandibular caracterizada por leve prognatismo y protrusión del maxilar superior y dextro prognatismo mandibular. Mordida abierta esquelética con rotación antihoraria del maxilar superior y rotación mandibular abajo y atrás. Altura anteroinferior aumentada. Con leve dominancia transversal y vertical del lado derecho. Macrogenia vertical y microgenia horizontal.

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